ユーイング肉腫

ユーイング肉腫について、原典を通して知るためのブログ

ユーイングの肉腫

確信があるかどうかは、君自身にしか分からないものさ。

1924年、Dr. Ewingは、前回と同じ専門雑誌に、更なる報告を重ねます。"FURTHER REPORT ON ENDOTHELIAL MYELOMA OF BONE"(骨の内皮性骨髄腫に関する更なる報告)。前回の論文で使われていた、Endothelioma(内皮腫)からendothelial Myeloma(内皮性骨髄腫)と名称が変更されているのは、主に骨髄から生じる腫瘍なので、と本論文の冒頭で説明されています。前回の発表以来、更に約30症例を診察し、やはりこの腫瘍が、臨床的、解剖学的に特異性のある腫瘍であると結論に至ったことが、報告理由のようです。この報告により、本腫瘍の全体像が見えてきます。

まず、本腫瘍の臨床像がまとめられています、

多くの場合14歳で発症するが、それよりずっと後に、あるいは少し早く発症することもある。骨髄炎を思わせる症状から始まり、最初の熱性障害により、決まって骨髄炎と診断される。最初の発症は、数日から二週間程度で治まり、次の発症が起きるまでの数週間は、異変はない。その後、発症する間隔がより短く、症状はよりひどくなり、やがて、この症状が、ある骨に起きている障害から来ていることが、分かるようになる。この時点から、腫れや骨の腫脹が顕著となる。特徴的なのは、それに伴う発熱で、かなり高熱になることもある。骨の腫脹は突発的に生じ、重度の充血、炎症性障害を伴うが、しばらくの間、治まる傾向にある。この発症が続いていくと、症状の鎮静化はより弱まっていき、最後に腫瘍の存在が確認されるのである。患者は、最終的に多発性腫瘍により死亡する。腫瘍は、ほとんどの場合、頭骨、四肢に起こるが、時に椎骨、肋骨のこともある。肺への転移も起こる。

前回の報告では、腫瘍は孤在性で、転移は生じないと記述されていましたが、ここでは、腫瘍の多発性、肺転移の記述が見られます。前回の報告以来、Dr. Ewingが長期の経過観察を行ってきたためでしょう。

解剖学的特徴、

腫瘍は四肢の小骨に生じる傾向にある。骨形成性肉腫とは異なり、骨端ではなく、骨幹に生じ、決定的なのは骨幹が幅広く侵されることである。腫瘍は骨膜を浸潤し骨幹を広げるので、相当な腫瘍が軟部組織で成長する。骨形成は、初期、末期においても起きない。

組織像、

組織像は解釈が非常に困難で、4年前に本腫瘍が内皮性であると記述することには、かなりためらいがあった、

と正直に告白しています。更に、Dr. Ewingは、

まだこの腫瘍が内皮性の分類に当てはまると感じているが、この「内皮」という解釈を広げなければ、この腫瘍グループを内皮性であると言うことはできないかもしれない、

とかなり自重する形で述べています。ただし、この腫瘍が血液や血管内皮に由来するとは考えていないとも述べています。後述するリンパ性管周囲の内皮由来であろう、というのが彼の見解です。

また、内皮腫の診断は厳密でなければならず、

腫瘍細胞は、細胞間基質のないシート状を示し、通常小さく、細胞核は小型で小胞状。腫瘍細胞は、大小ある血洞を囲み、その中には未変性で循環しているように見える血液が見出される。

この記述が、Dr. Ewingの考える、内皮腫の診断基準ということです。

治療特性に関し、本論文でも、本腫瘍を骨形成性肉腫と切り離す動機となったのは、放射線に対する反応性であると言っています、

初めは、腫瘍の縮退が永続すると希望を持ったが、残念ながら、概して再発してしまうものと報告しなければならない。残存した腫瘍が放射線抵抗性となり、患者の大多数は、原発腫瘍の再発と身体の他の部位への進展により死亡する。

続けて、本腫瘍の診断に関し、注意喚起をしています、

同僚医師たちが本腫瘍の診断を下そうとしてくれているのは、いくらか喜ばしいことである一方、それらの診断の多くは、私には受け入れがたい。内皮の特徴を示さず、解剖学的、臨床歴ともに、非典型的だからである。小型紡錘形細胞や円形細胞型の未分化型骨形成性肉腫を、このグループに含めてはならない。これは、骨芽細胞が起源だからである。本腫瘍と形質細胞性骨髄腫との関連は未解決である。

本腫瘍の多発性についての彼の考察です、

もう一点、かなり重要なことは、本腫瘍の播種の仕方である。ほぼ全ての症例で、骨の多発性腫瘍が死因となっている。文献上確認できる、骨の内皮腫は大半が多発性であるが、これらは全て、胞巣性、のう胞性、あるいは血管性内皮腫であった。

これらの内皮腫に関しては、前回の報告で、主に大人に生じることが言及されています。更に、

多発性腫瘍が転移なのか、複数の原発腫瘍なのか判断するのは非常に困難である。結論に至ることはできないでいるが、病期の後半に、非常に広範囲に腫瘍が播種すること、他の臓器が比較的侵されないことから、私は、骨格全体に波及した、多発性原発腫瘍だと思う。この点は治療上非常に重要で、もし、多発性原発腫瘍の場合、断肢することはほとんど目的に叶わない。もしこれらが転移だった場合、早期の断肢、原発腫瘍を積極的に治療することは全く理に叶ったものである。症例を見る限り、断肢術を行うも、大多数の患者で、多発性の腫瘍を生じている。

まだ最終結論ではないものの、腫瘍の多発性は、原発腫瘍が身体の骨全体から、複数発生するためだという彼の見解は、現在のものと異なっています。

腫瘍の起源については、ある症例で、

最初期の病変部では、血洞付近に小数の腫瘍細胞が集まっているように見える。切片上においても、これら細胞の本性、起源を決定することは困難だが、腫瘍細胞はリンパ管腔周囲に存在しており、管周囲の内皮に由来しているように見える。あるいは、腫瘍細胞がリンパ管に沿って伸長しているものか。これが腫瘍の起源を明らかにしている可能性はある。

Dr. Ewing自身も、本腫瘍の起源がどこにあるのか確信はないが、リンパ管周囲の内皮由来ではないかと推測しています。

結論として、

私は、本腫瘍が、骨の特異的腫瘍であるという意見に変わりはない。腫瘍の起源、本性に関する証拠がない以上、endothelial Myeloma(内皮性骨髄腫)という名称を使うのが最適と思われる。放射線治療のみでは、おそらく大部分は制御できないだろうが、いくつかのケースでは制御できているように思われる。またいくらかは、局所切除と放射線治療で制御できるようだ。現時点では、放射線療法を繰り返し、経過観察、明らかな再発が見られた場合、局所切除か断肢が推奨されるだろう。本腫瘍の発症原因は不明だが、おそらく何らかの感染過程が関わっている(病初期の発熱期間を踏まえて)。全症例に関して、十分な統計的報告ができるほどには至っていない、

とまとめています。前回の報告を進展させ、依然、本腫瘍の起源、本性は不明のものの、臨床像を明確に記述し、更に治療法の提唱を行っています。

 本論文発表後、1925年、Dr. Ernest Amory Codman により、Dr. Ewingの報告した、骨肉腫とは異なる、骨特有の内皮性骨髄腫は、ユーイングの肉腫(Ewing's Sarcoma)と表号され、以降この名称が全世界、今に至るまで使用されていくのです。

 

James Ewing

"FURTHER REPORT ON ENDOTHELIAL MYELOMA OF BONE"

Proceedings of the New York Pathological Society

1924;24;93-101